김승희 코리아노무법인 노무사

문 근로복지공단의 요양 종료 통보에 대한 불복 및 치료 재신청 방법이 있는지?

 

답 근로자가 업무상 사고로 인하여 근로복지공단에 산업재해 최초요양을 신청해 승인을 받게 되면 병원비 등에 해당하는 요양급여와 치료하는 동안 받지 못한 급여를 휴업급여로 지급받고, 치료가 종료된 이후에도 후유장해가 남는 경우 장해보상을 받게 됩니다.

 

산업재해를 당한 근로자의 요양기간은 최초요양신청을 제출할 때 산업재해 근로자를 치료한 주치의가 작성한 소견서를 바탕으로 근로복지공단의 자문의 검토 등을 거쳐 최종결정을 하게 됩니다.

 

만일 산업재해 승인 이후 치료 중에 산업재해 근로자의 요양기간 연장이 필요한 경우, 산업재해보상보험법 제47조 근거에 따라 주치의의 소견을 받아 진료계획연장을 신청 할 수 있습니다.

 

진료계획연장 신청은 주치의가 종전의 요양기간이 끝나기 7일 전까지 근로복지공단에 제출해야 하며 근로복지공단은 변경 신청된 진료계획서가 적절한지 심사하여 진료계획 변경에 필요한 조치(연장, 불승인 등)를 할 수 있습니다.

 

만약 주치의가 진료계획 연장을 종전의 요양기간이 끝나기 7일 전까지 제출하지 않는 경우 최초 치료를 담당한 주치의가 의학적으로 요양기간의 연장이 필요하지 않는 것으로 판단한 것이므로 근로복지공단의 요양 종료 통보에 대한 별도의 불복절차를 진행하기 어려울 것으로 보입니다.

 

다만, 주치의가 요양기간이 끝나기 7일 전까지 진료계획 연장 신청을

하였음에도 근로복지공단에서 불승인 처분을 한 경우에는 이에 대한 불복절차로 근로복지공단에 심사청구 및 재심사청구를 할 수 있고, 법원에 요양연기 불승인 처분 취소소송 등을 진행하실 수 있습니다.

 

■ 산업재해보상보험법

제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 부상ㆍ질병 경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.

② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 “진료계획 변경 조치등”이라 한다)를 할 수 있다.

 

■ 산업재해보상보험법 시행령

제40조(진료계획의 제출) ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다.

 

■ 산업재해보상보험법

 제103조(심사 청구의 제기) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 공단의 결정 등(이하 “보험급여 결정등”이라 한다)에 불복하는 자는 공단에 심사 청구를 할 수 있다.

4. 제47조제2항에 따른 진료계획 변경 조치등

김승희(공인노무사) ★전남지방노동위원회조정,심판과장  ★여수고용노동지청근로개선지도과장 ★광주지방고용노동청 산재예방지도과장 ★고용노동부 산재보상정책과 ★제주지방노동위원회 위원장역임 광주광역시북구 첨단과기로 208번길28 코리아노무법인 062-526-0006 스마트폰 010-3642-4946